La osteoporosis es una enfermedad silenciosa caracterizada por disminución progresiva de densidad ósea mineral, predisponiendo a fracturas por traumas mÃÂnimos que en hueso normal no causarÃÂan lesión. Afecta a millones de personas globalmente, siendo particularmente prevalente en mujeres postmenopáusicas. En farmacias españolas abordamos prevención y tratamiento de osteoporosis mediante un arsenal amplio de opciones farmacéuticas combinadas con recomendaciones de estilo de vida integral.
FisiopatologÃÂa de la osteoporosis
Los huesos son estructuras dinámicas en constante remodelación, resultado del balance entre resorción ósea por osteoclastos y formación de hueso nuevo por osteoblastos. En jóvenes, formación excede resorción, incrementando masa ósea. Hacia los 20-30 años, alcanzamos pico de masa ósea, determinado primariamente por factores genéticos. Después, gradualmente la resorción supera formación, resultando en pérdida progresiva de densidad ósea.
La osteoporosis postmenopáusica resulta de caÃÂda precipitada de estrógeno con la menopausia, que normalmente inhibe osteoclastos. Sin protección estrogénica, resorción ósea acelera dramáticamente, resultando en pérdida de densidad ósea acelerada durante 5-10 años postmenopáusicos. Otros factores de riesgo incluyen: edad avanzada, bajo peso corporal, sedentarismo, tabaquismo, consumo excesivo de alcohol, deficiencia de vitamina D y calcio, y uso prolongado de corticosteroides que inhiben sÃÂntesis de matriz ósea.
Terapia hormonal sustitutiva
La terapia hormonal sustitutiva (THS) con estrógeno y progestágeno previene significativamente pérdida ósea postmenopáusica, incrementando densidad ósea en 3-5% anualmente durante tratamiento activo. Reduce fractura de cadera en aproximadamente 50% en mujeres tratadas durante 5 años. Sin embargo, THS conlleva riesgos aumentados de tromboembolismo venoso, accidente cerebrovascular y cáncer de mama en algunas poblaciones, limitando su uso a corto plazo en sÃÂntomas menopáusicos severos en mujeres seleccionadas.
Actualmente, THS se reserva principalmente para mujeres con sÃÂntomas vasomotores significativos, priorizando duración mÃÂnima efectiva. En mujeres en quienes THS está contraindicada pero con osteoporosis significativa, utilizamos alternativas farmacológicas.
Bifosfonatos: inhibidores de resorción ósea
Los bifosfonatos son análogos sintéticos del pirofosfato que se adhieren a la superficie ósea mineral e inhiben osteoclastos, reduciendo resorción ósea. El alendronato a dosis de 70 mg semanalmente o 10 mg diarios es el bifosfonato más ampliamente utilizado. Incrementa densidad ósea lumbar en 8-13% y cadera en 6-11% tras tres años de tratamiento. Reduce fractura de cadera, vértebra y antebrazo en aproximadamente 50%.
El risedronato a dosis de 5 mg diarios o 35 mg semanalmente ofrece eficacia similar. El zoledronato como infusión intravenosa anual proporciona cumplimiento superior en pacientes con dificultad para tomar medicamentos orales. Todos los bifosfonatos requieren instrucciones rigurosas de administración: tomar en ayunas con agua abundante, permanecer erguida 30 minutos, evitar alimentos, bebidas y medicamentos que interfieran con absorción.
Efectos adversos potenciales incluyen esofagitis si no se toman correctamente, osteonecrosis de mandÃÂbula en raros casos tras uso prolongado, y fractura atÃÂpica de fémur extremadamente rara. Recomendamos monitoreo periódico de función renal.
Moduladores selectivos de receptores estrogénicos
El raloxifeno es un modulador selectivo de receptor estrogénico (SERM) que actúa como agonista en hueso y antagonista en mama y útero, proporcionando beneficios óseos de estrógeno sin riesgos de cáncer de mama/endometrio. A dosis de 60 mg diarios, incrementa densidad ósea lumbar en 2-3% e reduce fractura vertebral en aproximadamente 30%. Sin embargo, no previene fractura de cadera de manera consistente.
El raloxifeno también reduce riesgo de cáncer de mama invasivo en aproximadamente 60%. Utilizado tÃÂpicamente en mujeres postmenopáusicas temprana a intermedia con riesgo moderado de osteoporosis, preferentemente que además presentan riesgo elevado de cáncer de mama. Requiere toma diaria en dosis única, sin restricciones dietéticas de absorción.
Denosumab: anticuerpo monoclonal
El denosumab es un anticuerpo monoclonal contra RANKL (ligando del receptor activador de factor nuclear kappa B), una molécula esencial en osteoclastogénesis. Administrado por inyección subcutánea cada 6 meses a dosis de 60 mg, incrementa densidad ósea en 10-14% en columna lumbar. Reduce fractura vertebral en 69%, cadera en 40% y antebrazo en 26%.
Denosumab ofrece ventajas de menor frecuencia de administración comparada a bifosfonatos, mejor tolerancia gastrointestinal, y potencia superior en incrementar densidad ósea. Requiere monitoreo de hipocalcemia, siendo recomendable suplementación preventiva con calcio y vitamina D. Tras descontinuación, densidad ósea declina aceleradamente, por lo que generalmente se mantiene tratamiento indefinido.
Hormonas paratiroideas: agentes anabólicos
La teriparatida (hormona paratiroidea recombinante 1-34) es el único fármaco aprobado que estimula anabolismo óseo neto, incrementando tanto formación como resorción pero resultando en aumento neto de densidad ósea. Administrada por inyección subcutánea diaria a dosis de 20 microgramos durante máximo 24 meses, incrementa densidad ósea lumbar en 13% y cadera en 6%. Reduce fractura vertebral en 65%.
Teriparatida es particularmente valiosa en mujeres con osteoporosis severa, fractura vertebral múltiple previa, o fracaso de otros tratamientos. Requiere inyecciones diarias limitando adherencia, siendo más costosa que otros tratamientos. Se reserva tÃÂpicamente para casos más graves.
Suplementación de calcio y vitamina D
Independientemente del tratamiento farmacológico especÃÂfico, suplementación de calcio es fundamental. El requerimiento diario es 1000-1200 mg, frecuentemente dividido en dosis de 500-600 mg para máxima absorción. Disponibles múltiples formulaciones: carbonato de calcio requiere ácido estomacal por lo que se absorbe mejor con comidas, citrato de calcio se absorbe independientemente de pH. Recomendamos calcio con vitamina D3 para potenciar absorción intestinal.
La vitamina D es esencial en absorción intestinal de calcio. Requerimiento mÃÂnimo es 600-800 UI diarios en adultos, con algunos expertos recomendando hasta 1000-2000 UI en pacientes con deficiencia previa. La determinación de niveles séricos de 25-hidroxivitamina D permite individualización del tratamiento. Exponemos importancia de luz solar moderada regular (15-30 minutos, 3-4 veces semanales) como complemento a suplementación oral.
Estilo de vida y prevención
El ejercicio con carga es fundamental en mantenimiento de densidad ósea. Recomendamos caminar, trotar, danzar o entrenamiento con pesas que estimulen osteoblastos a través de mecanotransducción. La restricción de cafeÃÂna a menos de 400 mg diarios reduce excreción urinaria de calcio. La ingesta proteica adequada de 1-1,2 g/kg corporal proporciona aminoácidos necesarios para sÃÂntesis de colágeno óseo. Evitar tabaquismo y consumo excesivo de alcohol reduce factores de riesgo modificables que directamente empeoran osteoporosis.